УВЕДОМЛЕНИЕ

Настоящим Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области «Полевская центральная городская больница»  (Исполнитель) уведомляет гр._________________________________________________________(Потребителя) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя.

                                                                						Подпись Потребителя_____________________

Договор N _____
оказания платных медицинских услуг

г. Полевской "__"___________ ____ г.

Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области «Полевская центральная городская больница» (далее ГАУЗ СО «Полевская ЦГБ»),  именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Алферова Сергея Юрьевича,  действующего  на основании Устава, с одной стороны, и гр. ____________________________________________________________________________ именуемый в дальнейшем  «Потребитель» с другой стороны, совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Сведения о сторонах договора

1.1.	Сведения об Исполнителе.
               1.1.1. Наименование организации: Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области «Полевская центральная городская больница».
               1.1.2. Адрес местонахождения: 623380, Свердловская область, г.Полевской, пер.Сталеваров,3.
               1.1.3. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, с указанием органа, осуществляющего госрегистрацию: ОГРН 1026601610034, дата регистрации- 01.09.2011 года, данные о регистрирующем органе- МИФНС №25 по Свердловской области.
               1.1.4. Лицензия от 14.03.2018г. № ЛО41-01021-66/00319578 выдана бессрочно Министерством здравоохранения Свердловской области, находящимся по адресу: 620014, г.Екатеринбург, ул.Вайнера, 34б, тел. (343)312-00-03.
               Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя в соответствии с лицензией, содержится в соответствующей лицензии Исполнителя, копия которой находится в доступной форме на информационных стендах Исполнителя, а также на официальном сайте Исполнителя.
1.2.	Сведения о Потребителе:
               1.2.1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)________________________________________
               1.2.2. Адрес места жительства, иные адреса, на которые (при их указании в договоре) исполнитель может направлять ответы на письменные обращения:_______________________________________________________
               1.2.3. Телефон:_______________________________________
               1.2.4. Данные документа, удостоверяющего личность:________________________________________(вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи).

2. Предмет Договора

2.1.	Исполнитель обязуется оказать Потребителю платные медицинские услуги (далее – услуги), перечень, количество и стоимость которых указаны в Приложении № 1 к договору, которое является неотъемлемой частью настоящего договора, а Потребитель обязуется оплатить данные услуги в размере, порядке и сроки, которые установлены настоящим Договором.
2.2.	Исполнитель оказывает услуги по месту своего нахождения по адресам: Свердловская область, г.Полевской, пер.Сталеваров, 3, ул.Карла Маркса, 23, ул.Декабристов, 24, ул.Ленина, 1.
2.3.	При заключении договора Потребитель информирован о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
2.4.	Настоящий договор заключен на оказание услуг:
а) на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, в следующих случаях: установление индивидуального поста медицинского наблюдения при оказании медицинской помощи в стационарных условиях при отсутствии медицинских показаний к установлению индивидуального поста медицинского наблюдения; применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень; а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;
б) при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
в) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
г) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, которые предусмотрены статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а также за исключением оказания медицинской помощи в экстренной форме.

3. Права и обязанности Сторон

3.1. Исполнитель обязуется:
3.1.1. При предоставлении услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации, порядку и срокам их представления.
3.1.2. Оказать Потребителю услуги, предусмотренные п. 2.1 настоящего Договора в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе положениями об организации оказания медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, а также с учетом стандартов медицинской помощи.
3.1.3. В случае если при предоставлении услуг, требуется предоставление на возмездной основе дополнительных услуг, не предусмотренных договором, информировать об этом Потребителя. В целях предоставления дополнительных услуг оформлять новый договор с указанием конкретных дополнительных услуг и их стоимости.
3.1.4. Соблюдать конфиденциальность о факте обращения Потребителя за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении.
3.1.5. Выдавать Потребителю медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях без взимания дополнительной платы.
3.1.6. Оказать услуги после заключения договора и оплаты их стоимости.
          3.1.7. Соблюдать сроки ожидания предоставления услуг, которые не превышают сроки ожидания оказания медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
3.2.  Потребитель обязуется:
3.2.1. Оплатить услуги Исполнителя в порядке, сроки и на условиях, которые установлены настоящим Договором.
3.2.2. Информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных аллергических реакциях, противопоказаниях и другое.
3.2.3. Соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период временной нетрудоспособности, и правила поведения в медицинском учреждении, режим работы медицинского учреждения.
3.2.4. Выполнять назначения и рекомендации медицинского персонала, оказывающего по настоящему Договору услуги.
3.3. Исполнитель имеет право:
3.3.1. При отсутствии соответствующих технических возможностей для оказания услуг, Исполнитель оставляет за собой право рекомендовать Потребителю обратиться в иную медицинскую организацию. При этом оплату за соответствующие услуги Потребитель осуществляет самостоятельно, по ценам данной медицинской организации.
3.3.2. Получать от Потребителя любую информацию, необходимую для исполнения своих обязательств по настоящему Договору.
3.3.3. Самостоятельно определять объем услуг, необходимых для установления диагноза и оказания медицинской помощи.
3.4. Потребитель  имеет право:
3.4.1. Получать от Исполнителя услуги в соответствии с п. 2.1 настоящего Договора.
3.4.2. Получать информацию о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья.
3.5. Потребитель и Исполнитель обладают иными правами и несут иные обязанности, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

4. Стоимость, сроки и порядок оплаты услуг

4.1. Стоимость услуг определяется прейскурантом, действующим у Исполнителя на момент подписания договора.
4.2. Стоимость услуг в соответствии с Приложением №1 к договору составляет: ________________________________________________ (___________) рублей _______________.
4.3. Стоимость услуг оплачивается в момент заключения договора в валюте Российской Федерации (рубль) путем перечисления суммы, указанной в п. 4.2 настоящего Договора, на расчетный счет Исполнителя или путем внесения наличными в кассу Исполнителя с использованием контрольно-кассовой техники. Потребителю в соответствии с законодательством РФ выдается документ, подтверждающий проведенную оплату услуг (контроль-кассовый чек).
4.4 Договор вступает в силу  с момента подписания и действует до 31 декабря текущего года.

 
5. Ответственность Сторон и порядок разрешения споров

5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством РФ. 
          5.2. Все споры, претензии и разногласия, которые могут возникнуть между Сторонами, будут разрешаться путем переговоров.
5.3. При неурегулировании в процессе переговоров спорных вопросов споры подлежат рассмотрению в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

6. Заключительные положения 

6.1.  Настоящий Договор может быть расторгнут по обоюдному согласию Сторон.
6.2. В случае отказа потребителя после заключения договора  от получения медицинских услуг договор расторгается, при этом потребитель оплачивает исполнителю фактически понесенные расходы, связанные с исполнением обязательств настоящего договора.
6.3. Все изменения и дополнения к настоящему Договору, а также его расторжение считаются действительными при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями обеих Сторон.
6.4. Настоящий Договор составлен в двух  экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
6.5. Стороны согласны при подписании настоящего договора, спецификации к нему использовать факсимильное воспроизведение подписи с помощью средств механического или иного копирования. 

7. Реквизиты и подписи Сторон

Исполнитель: 
ГАУЗ СО «Полевская ЦГБ» 
623380   Свердловская область,   г. Полевской,   
пер. Сталеваров, 3  тел./ факс: (34350) 45955(100)
ОГРН 1026601610034        ОКПО 05174118 
ИНН 6626003898                КПП 667901001 
ОКАТО 65482000000 ОКТМО 65754000001
Получатель:
 Министерство финансов 
Свердловской области  (ГАУЗ СО «Полевская ЦГБ») 
Казначейский счет № 03224643650000006200
БИК 016577551
Единый казначейский счет 40102810645370000054
Уральское ГУ Банка России/УФК 
по Свердловской области  г. Екатеринбург л/с  33013011750

_____________ С.Ю. Алферов

	Потребитель:
ФИО

_____________________        ФИО
       (подпись)	

Приложение № 1
Перечень платных медицинских услуг
к договору от____________№ ____

№ п/п	Наименование услуг	Кол-во	Стоимость	ФИО врача, принявшего пациента	

ИТОГО:   

Исполнитель _______________С.Ю. Алферов                                         Потребитель ________________ФИО   
                            (подпись)                                                                                                        (подпись)