УВЕДОМЛЕНИЕ

Настоящим Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области «Полевская центральная городская больница»  (Исполнитель) уведомляет гр.___________________________________(Заказчика) и гр.______________________(Потребителя) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя.

Подпись Заказчика __________________ 						Подпись Потребителя_____________________

Договор N _____
оказания платных медицинских услуг

г. Полевской "__"___________ ____ г.

Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области «Полевская центральная городская больница» (далее ГАУЗ СО «Полевская ЦГБ»),  именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Алферова Сергея Юрьевича,  действующего  на основании Устава, с одной стороны, и гр. ____________________________________________________________________________ именуемый в дальнейшем «Заказчик», и гр.___________________________________________________________ именуемый в дальнейшем  «Потребитель» с другой стороны, совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Сведения о сторонах договора

1.1.	Сведения об Исполнителе.
               1.1.1. Наименование организации: Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области «Полевская центральная городская больница».
               1.1.2. Адрес местонахождения: 623380, Свердловская область, г.Полевской, пер.Сталеваров,3.
               1.1.3. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, с указанием органа, осуществляющего госрегистрацию: ОГРН 1026601610034, дата регистрации- 01.09.2011 года, данные о регистрирующем органе- МИФНС №25 по Свердловской области.
               1.1.4. Лицензия от 14.03.2018г. № ЛО41-01021-66/00319578 выдана бессрочно Министерством здравоохранения Свердловской области, находящимся по адресу: 620014, г.Екатеринбург, ул.Вайнера, 34б, тел. (343)312-00-03.
               Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя в соответствии с лицензией, содержится в соответствующей лицензии Исполнителя, копия которой находится в доступной форме на информационных стендах Исполнителя, а также на официальном сайте Исполнителя.
1.2.	Сведения о Заказчике (законном представителе потребителя).
               1.2.1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) _________________________
               1.2.2. Адрес места жительства, иные адреса:_______________________________________________
               1.2.3. Телефон:_______________________________
               1.2.4. Данные документа, удостоверяющего личность:________________________________________(вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи).
1.3.	Сведения о Потребителе:
               1.3.1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)________________________________________
               1.3.2. Адрес места жительства, иные адреса, на которые (при их указании в договоре) исполнитель может направлять ответы на письменные обращения:_______________________________________________________
               1.3.3. Телефон:_______________________________________
               1.3.4. Данные документа, удостоверяющего личность:________________________________________(вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи).

2. Предмет Договора

2.1.	Исполнитель обязуется по поручению Заказчика оказать Потребителю платные медицинские услуги (далее – услуги), перечень, количество и стоимость которых указаны в Приложении № 1 к договору, которое является неотъемлемой частью настоящего договора, а Заказчик обязуется оплатить данные услуги в размере, порядке и сроки, которые установлены настоящим Договором.
2.2.	Исполнитель оказывает услуги по месту своего нахождения по адресам: Свердловская область, г.Полевской, пер.Сталеваров, 3, ул.Карла Маркса, 23, ул.Декабристов, 24, ул.Ленина, 1.
2.3.	При заключении договора Заказчик и Потребитель информированы о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
2.4.	Настоящий договор заключен на оказание услуг:
а) на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, в следующих случаях: установление индивидуального поста медицинского наблюдения при оказании медицинской помощи в стационарных условиях при отсутствии медицинских показаний к установлению индивидуального поста медицинского наблюдения; применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень; а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;
б) при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
в) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
г) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, которые предусмотрены статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а также за исключением оказания медицинской помощи в экстренной форме.

3. Права и обязанности Сторон

3.1. Исполнитель обязуется:
3.1.1.  При предоставлении услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации, порядку и срокам их представления.
3.1.2. Оказать Потребителю по поручению Заказчика услуги, предусмотренные п. 2.1 настоящего Договора в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе положениями об организации оказания медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, а также с учетом стандартов медицинской помощи.
3.1.3. В случае если при предоставлении услуг, требуется предоставление на возмездной основе дополнительных услуг, не предусмотренных договором, информировать об этом Потребителя. В целях предоставления дополнительных услуг оформлять новый договор с указанием конкретных дополнительных услуг и их стоимости.
3.1.4. Соблюдать конфиденциальность о факте обращения Заказчика и Потребителя за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении.
3.1.5. Выдавать Потребителю и (или) Заказчику медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях без взимания дополнительной платы.
3.1.6. Оказать услуги после заключения договора и оплаты их стоимости.
          3.1.7. Соблюдать сроки ожидания предоставления услуг, которые не превышают сроки ожидания оказания медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
3.2. Заказчик и Потребитель обязуются:
3.2.1. Оплатить услуги Исполнителя в порядке, сроки и на условиях, которые установлены настоящим Договором.
3.2.2. Информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных аллергических реакциях, противопоказаниях и другое.
3.2.3. Соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период временной нетрудоспособности, и правила поведения в медицинском учреждении, режим работы медицинского учреждения.
3.2.4. Выполнять назначения и рекомендации медицинского персонала, оказывающего по настоящему Договору услуги.
3.3. Исполнитель имеет право:
3.3.1. При отсутствии соответствующих технических возможностей для оказания услуг, Исполнитель оставляет за собой право рекомендовать Заказчику и Потребителю обратиться в иную медицинскую организацию. При этом оплату за соответствующие услуги Заказчик осуществляет самостоятельно, по ценам данной медицинской организации.
3.3.2. Получать от Заказчика и Потребителя любую информацию, необходимую для исполнения своих обязательств по настоящему Договору.
3.3.3. Самостоятельно определять объем услуг, необходимых для установления диагноза и оказания медицинской помощи.
3.4. Заказчик и Потребитель  имеют право:
3.4.1. Получать от Исполнителя услуги в соответствии с п. 2.1 настоящего Договора.
3.4.2. Получать информацию о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья.
3.5. Потребитель и Исполнитель обладают иными правами и несут иные обязанности, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

4. Стоимость, сроки и порядок оплаты услуг

4.1. Стоимость услуг определяется прейскурантом, действующим у Исполнителя на момент подписания договора.
4.2. Стоимость услуг в соответствии с Приложением №1 к договору составляет: ________________________________________________ (___________) рублей _______________.
4.3. Стоимость услуг оплачивается в момент заключения договора в валюте Российской Федерации (рубль) путем перечисления суммы, указанной в п. 4.2 настоящего Договора, на расчетный счет Исполнителя или путем внесения наличными в кассу Исполнителя с использованием контрольно-кассовой техники. Заказчику в соответствии с законодательством РФ выдается документ, подтверждающий проведенную оплату услуг (контроль-кассовый чек).
4.4 Договор вступает в силу  с момента подписания и действует до 31 декабря текущего года.

 
5. Ответственность Сторон и порядок разрешения споров

5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством РФ. 
          5.2. Все споры, претензии и разногласия, которые могут возникнуть между Сторонами, будут разрешаться путем переговоров.
5.3. При неурегулировании в процессе переговоров спорных вопросов споры подлежат рассмотрению в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

6. Заключительные положения 

6.1.  Настоящий Договор может быть расторгнут по обоюдному согласию Сторон.
6.2. В случае отказа потребителя после заключения договора  от получения медицинских услуг договор расторгается, при этом потребитель и (или) заказчик оплачивают исполнителю фактически понесенные расходы, связанные с исполнением обязательств настоящего договора.
6.3. Все изменения и дополнения к настоящему Договору, а также его расторжение считаются действительными при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями обеих Сторон.
6.4. Настоящий Договор составлен в трех  экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
6.5. Стороны согласны при подписании настоящего договора, спецификации к нему использовать факсимильное воспроизведение подписи с помощью средств механического или иного копирования. 

7. Реквизиты и подписи Сторон

Исполнитель: 
ГАУЗ СО «Полевская ЦГБ» 
623380   Свердловская область,   г. Полевской,   
пер. Сталеваров, 3  тел./ факс: (34350) 45955(100)
ОГРН 1026601610034        ОКПО 05174118 
ИНН 6626003898                КПП 667901001 
ОКАТО 65482000000 ОКТМО 65754000001
Получатель:
 Министерство финансов 
Свердловской области  (ГАУЗ СО «Полевская ЦГБ») 
Казначейский счет № 03224643650000006200
БИК 016577551
Единый казначейский счет 40102810645370000054
Уральское ГУ Банка России/УФК 
по Свердловской области  г. Екатеринбург л/с  33013011750

_____________ С.Ю. Алферов

	Потребитель:
ФИО

_____________________        ФИО
       (подпись)	Заказчик:
ФИО

______________________ ФИО
      (подпись)

Приложение № 1
Перечень платных медицинских услуг
к договору от____________№ ____

№ п/п	Наименование услуг	Кол-во	Стоимость	ФИО врача, принявшего пациента	

ИТОГО:   

Исполнитель _______С.Ю. Алферов       Потребитель _____________ФИО        Заказчик ______________ФИО						                                  (подпись)                                         (подпись)